NEOPLASIA
No organismo, verificam-se formas de crescimento celular controladas e não controladas. A hiperplasia, a metaplasia e a displasia são exemplos de crescimento controlado, enquanto que as neoplasias correspondem às formas de crescimento não controladas e são denominadas, na prática, de "tumores". A primeira dificuldade que se enfrenta no estudo das neoplasias é a sua definição, pois ela se baseia na morfologia e na biologia do processo tumoral. Com a evolução do conhecimento, modifica-se a definição. A mais aceita atualmente é: "Neoplasia é uma proliferação anormal do tecido, que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo e tende à autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos sobre o hospedeiro" (Pérez-Tamayo, 1987; Robbins, 1984).
Várias classificações foram propostas para as neoplasias. A mais utilizada leva em consideração dois aspectos básicos: o comportamento biológico e a histogênese.
COMPORTAMENTO BIOLÓGICO
De acordo com o comportamento biológico os tumores podem ser agrupados em três tipos: benignos, limítrofes ou "bordeline", e malignos. Um dos pontos mais importantes no estudo das neoplasias é estabelecer os critérios de diferenciação entre cada uma destas lesões, o que, algumas vezes, torna-se difícil. Estes critérios serão discutidos a seguir e são, na grande maioria dos casos, morfológicos:
CÁPSULA
Os tumores benignos tendem a apresentar crescimento lento e expansivo determinando a compressão dos tecidos vizinhos, o que leva a formação de uma pseudocápsula fibrosa. Já nos casos dos tumores malignos, o crescimento rápido, desordenado, infiltrativo e destrutivo não permite a formação desta pseudocápsula; mesmo que ela se encontre presente, não deve ser equivocadamente considerada como tal, e sim como tecido maligno.
CRESCIMENTO
Todas as estruturas orgânicas apresentam um parênquima, representado pelas células em atividade metabólica ou duplicação, e um estroma, representado pelo tecido conjuntivo vascularizado, cujo objetivo é dar sustentação e nutrição ao parênquima. Os tumores também têm estas estruturas, sendo que os benignos, por exibirem crescimento lento, possuem estroma e uma rede vascular adequada, por isso que raramente apresentam necrose e hemorragia. No caso dos tumores malignos, observa-se que, pela rapidez e desorganização do crescimento, pela capacidade infiltrativa e pelo alto índice de duplicação celular, eles apresentam uma desproporção entre o parênquima tumoral e o estroma vascularizado. Isto acarreta áreas de necrose ou hemorragia, de grau variável com a velocidade do crescimento e a "idade" tumorais.
MORFOLOGIA
O parênquima tumoral exibe um grau variado de células. As dos tumores benignos, que são semelhantes e reproduzem o aspecto das células do tecido que lhes deu origem, são denominadas bem diferenciadas. As células dos tumores malignos perderam estas características, têm graus variados de diferenciação e, portanto, guardam pouca semelhança com as células que as originaram e são denominadas pouco diferenciadas. Quando estudam-se suas características ao microscópio, vêem-se células com alterações de membrana, citoplasma irregular e núcleos com variações da forma, tamanho e cromatismo.
MITOSE
O número de mitoses expressa a atividade da divisão celular. Isto significa dizer que, quanto maior a atividade proliferativa de um tecido, maior será o número de mitoses verificadas. No caso dos tumores, o número de mitoses está inversamente relacionado com o grau de diferenciação. Quanto mais diferenciado for o tumor, menor será o número de mitoses observadas e menor a agressividade do mesmo. Nos tumores benignos, as mitoses são raras e têm aspecto típico, enquanto que, nas neoplasias malignas, elas são em maior número e atípicas.
ANTIGENICIDADE
As células dos tumores benignos, por serem bem diferenciadas, não apresentam a capacidade de produzir antígenos. Já as células malignas, pouco diferenciadas, têm esta propriedade, o que permite o diagnóstico e o diagnóstico precoce de alguns tipos de câncer.
METÁSTASE
As duas propriedades principais das neoplasias malignas são: a capacidade invasivo-destrutiva local e a produção de metástases. Por definição, a metástase constitui o crescimento neoplásico à distância, sem continuidade e sem dependência do foco primário.
Resumo
Características Diferenciais dos Tumores
| Critério | Benigno | Maligno |
| encapsulação | freqüente | ausente |
| crescimento | lento | rápido |
| expansivo | infiltrativo | |
| bem delimitado | pouco delimitado | |
| morfologia | semelhante à origem | diferente |
| mitose | raras e típicas | freqüentes eatípicas |
| antigenicidade | ausente | presente |
| metástase | não ocorre | freqüente |
GRADUAÇÃO HISTOPATOLÓGICA
A graduação histopatológica dos tumores baseia-se no grau de diferenciação das células tumorais e no número de mitoses. O primeiro refere-se a maior ou menor semelhança das células tumorais com as do tecido normal que se supõe ter-lhe dado origem. Para tanto, há quatro graus descritivos de diferenciação: bem diferenciado (G1), moderadamente diferenciado (G2), pouco diferenciado (G3) e anaplásico (G4). Ao contrário do que se supõe, uma neoplasia maligna não é uma entidade homogênea; ela tem, numa mesma área, células com graus diferentes de diferenciação. Por outro lado, alguns tumores podem modificar este grau à medida que evoluem, tornando-se pouco diferenciados, o que traduz uma maior rapidez de crescimento e maior agressividade. Outro dado importante é o número de mitoses, que expressa a atividade celular. Quanto maior a proliferação de um tecido, maior será o número de mitoses verificadas, conforme já assinalado anteriormente.
Estadiamento Clínico
Os tumores malignos, apesar da sua grande variedade (cerca de 200 tipos diferentes), apresentam um comportamento biológico semelhante, que consiste em crescimento, invasão local, destruição dos órgãos vizinhos, disseminação regional e sistêmica. O tempo gasto nestas fases depende tanto do ritmo de crescimento tumoral como de fatores constitucionais do hospedeiro.
O conhecimento da biologia dos tumores levou a União Internacional Contra o Câncer (UICC) a desenvolver um sistema que permitisse classificar a evolução das neoplasias malignas, para se determinar o melhor tratamento e a sobrevida dos pacientes. Este sistema, denominado, no Brasil, de "estadiamento", tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário (representada pela letra T), a extensão de sua disseminação para os linfonodos regionais (representada pela letra N) e a presença, ou não, de metástase à distância (representada pela letra M) sendo conhecido como o Sistema TNM de Classificação de Tumores Malignos. Cada categoria apresenta diversas subcategorias: para o tumor primitivo, vão de T1 a T4; para o acometimento linfático, de N0 a N3; e para as metástases, de M0 a M1.
A combinação das diversas subcategorias do TNM (letra e números) determina os estádios clínicos, que variam de I a IV, na maioria dos casos. O estadiamento clínico representa, portanto, a linguagem de que o oncologista dispõe para definir condutas e trocar conhecimentos a partir dos dados do exame físico e de exames complementares pertinentes ao caso.
O sistema é permanentemente atualizado pela UICC. Além do TNM da UICC, grupos que se dedicam a estudos de tumores específicos desenvolveram sistemas próprios de estadiamento, o que não significa incompatibilidade, e sim complementação, entre as diferentes classificações. Uma das contribuições mais importantes foi dada pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) no estadiamento dos tumores ovarianos, já tendo sido compatibilizada e incorporada a sua classificação com a da UICC.
Estadiamento Patológico
O estadiamento patológico baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anátomo-patológico da peça operatória. É estabelecido após o tratamento cirúrgico e determina a extensão da doença com maior precisão.
O estadiamento patológico pode ou não coincidir com o estadiamento clínico e não é aplicável a todos os tumores, embora para alguns (pele e ovário, por exemplo) seja o único estadiamento possível . É grafado com a letra p minúscula antes das letras T, N e M: ex – pT1pN1pM0.
GRAU DE DIFERENCIAÇÃO
Símbolos Adicionais
Foram propostos com a finalidade de permitir o estadiamento, devendo ser de uso e aceitação restritos:
x – Para os casos em que o tumor primário, os linfonodos regionais ou metástases não possam ser avaliados pelo exame físico ou exames complementares, sendo grafado em letra minúscula após o T, N ou M. Não correspondem a desconhecimento do estadiamento quando este já foi feito ou o paciente já foi anteriormente tratado.
y – Para os casos em que o estadiamento é feito durante ou após o tratamento, sendo grafado com a letra y minúscula antes do TNM ou do pTNM;
r – Para os casos de recidiva tumoral, quando o estadiamento é feito após um intervalo livre de doença, sendo grafado com a letra r minúscula antes do TNM ou pTNM.
R - A ausência, ou presença, de tumor residual ao término do tratamento é descrita pela letra R:
Rx – a presença do tumor residual não pode ser avaliada.
R0 – ausência de tumor residual.
R1 – tumor residual microscópico.
R2 – tumor residual macroscópico
Importância do Estadiamento
A determinação da extensão da doença e a identificação dos órgãos por ela acometidos constitui um conjunto de informações fundamentais para:
. obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor;
. seleção da terapêutica;
. previsão das complicações;
. obtenção de informações para estimar o prognóstico do caso;
. avaliação dos resultados do tratamento;
. investigação em oncologia: pesquisa básica e clínica;
. publicação dos resultados e troca de informações.
Além da avaliação da extensão do tumor (estadiamento), deve-se avaliar também a condição funcional do paciente (performance status ou capacidade funcional). Deve-se determinar se esta, quando comprometida, é devida à repercussão do câncer no organismo, anterior a neoplasia, derivada do tratamento ou devida a outra doença concomitante.
Notas:
Estadiamento Geral dos Tumores
| Estádio | Descrição |
| 0 | carcinoma "in situ" |
| I | invasão local inicial |
| II | tumor primário limitado ou invasão linfática regional mínima |
| III | tumor local extenso ou invasão linfática regional extensa |
| IV | tumor localmente avançado ou presença de metástases |
CAPACIDADE FUNCIONAL DO PACIENTE (PS)
Zubrod 0, Karnofsky 100-90
Paciente assintomático ou com sintomas mínimos.
Zubrod 1, Karnofsky 89-70
Paciente sintomático, mas com capacidade para o comparecimento ambulatorial.
Zubrod 2, Karnofsky 69-50
Paciente permanece no leito menos da metade do dia.
Zubrod 3, Karnofsky 49-30
Paciente permanece no leito mais da metade do dia.
Zubrod 4, Karnofsky 29-10
Paciente acamado, necessitando de cuidados constantes.
Karnofsky <>
Paciente agônico.
TRATAMENTO DO CÂNCER
Existem três formas de tratamento do câncer: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Elas são usadas em conjunto no tratamento das neoplasias malignas, variando apenas quanto a importância de cada uma e a ordem de sua indicação. Atualmente, poucas são as neoplasias malignas tratadas com apenas uma modalidade terapêutica. As bases da autorização e pagamento da quimioterapia e da radioterapia são dadas a seguir.
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